Primär biliär cirros sjukdom
Cirka nya fall diagnostiseras årligen i Sverige; 90 procent hos medelålders kvinnor. I likhet med andra kroniska leversjukdomar är prognosen god så länge cirrosutveckling inte föreligger. Vissa delar av mitokondrieenzymet pyruvatdehydrogenas tycks vara det dominerande primära målet för autoreaktiviteten [6].
Flertalet patienter upptäcks i ett asymtomatiskt, prognostiskt gynnsamt stadium. Förekomst och kliniskt förlopp Trots namnet har bara ungefär en av fem patienter utvecklad levercirros vid diagnos; resten har varierande grad av inflammation i de intrahepatiska gallvägarna med eller utan fibrosutveckling. Behandling med ursodeoxicholsyra förefaller bromsa sjukdomsprogressen och bör inledas tidigt i förloppet. Primär biliär cirros kännetecknas av en långsam men varierande progressiv destruktion av de intrahepatiska gallgångarna med åtföljande biokemisk och ibland även klinisk kolestas [1].
I dag beräknas överlevnaden utan levertransplantation efter diagnos till 66 procent efter 20 år, och endast 10—20 procent av asymtomatiska patienter har utvecklat tecken på mer avancerad leversjukdom ascites, varixblödning, encefalopati efter tio års uppföljning [4]. Lars Lööf, adjungerad professor, överläkare, Centrum för klinisk forskning, Centrallasarettet, Västerås lars.
Överlevnaden är dock något sänkt i förhållande till bakgrundspopulationen, och mortaliteten är till stor del leverrelaterad [5].
Vad är PBC
Viktiga kliniska frågeställningar Det finns några viktiga kliniska frågeställningar kring primär biliär cirros. Rutinmässig leverbiopsi görs om något av de andra kriterierna saknas. Bland annat har faktorer kopplade till X-kromosomen föreslagits som bidragande orsak till benägenheten att utveckla tillståndet.
Efter behandlingsstart sågs relativt snabbt en förbättring av biokemiska markörer alkaliska fosfataser hos en stor del av patienterna. Stefan Lindgren, professor, överläkare, sektionen för gastroenterologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Introduktionen av UDCA väckte stort hopp och entusiasm i slutet av talet. Bakomliggande orsaker är fortfarande inte kända. Diagnosen baseras på förekomst av antimitokondriella antikroppar, stegrade alkaliska fosfataser och inflammation i intrahepatiska gallvägar vid leverbiopsi.
Det fanns dock många frågetecken kring hur UDCA påverkade sjukdomsprogressen histologiskt , mortaliteten och behovet av levertransplantation.
Prevalensen och incidensen av primär biliär cirros varierar globalt sett, med relativt hög förekomst i norra Europa. Diagnosen fastställs genom påvisande av AMA. Sjukdomen upptäcks på så sätt i tidigt och oftast asymtomatiskt stadium. Är cancerrisken ökad? Primär biliär cirros är en ovanlig sjukdom med okänd bakgrund som huvudsakligen drabbar medelålders kvinnor. Först vid etablerad cirros ökar risken för hepatocellulär cancer.
En mycket aktuell frågeställning under senare hälften av talet var huruvida patienter med primär biliär cirros hade ökad risk för bröstcancer, vilket en del tidigare undersökningar hade antytt. Misstanken om primär biliär cirros väcks oftast av en oförklarad stegring av alkaliska fosfataser hos en kvinna i 40—årsåldern, där primär misstanke om leversjukdom inte förelegat. En nyligen publicerad Cochrane-översikt konstaterar att UDCA inte påverkar mortalitet eller behov av levertransplantation [7].
Vad är PBC - PBC-föreningen i Sverige
Cirros innebär ökad risk för leverrelaterad död och hepatocellulär cancer. Levertransplantation bör också övervägas vid tecken på dekompenserad levercirros men kan bli aktuell även utan dekompensation och högt bilirubinvärde vid invalidiserande symtom, som klåda, skelettsmärta osteoartropati eller gravt nedsatt livskvalitet på grund av uttalad trötthet Figur 1.
Sherlock och Scheuer rapporterade en medelöverlevnad efter diagnos på 5—6 år [3]. Den ökade risken för osteoporos och malnutrition bör även uppmärksammas i behandlingssituationen. I Gongs systematiska översikt ingick även den stora skandinaviska placebokontrollerade studien som Svensk internmedicinsk leverklubb SILK drev under talet [8]. Eftersom en allt större del av patienterna numera upptäcks i betydligt tidigare stadier av sjukdomen har den här dystra bilden av primär biliär cirros förändrats.
Förekomsten av antimitokondriella antikroppar AMA , autoreaktiva T-celler och förhöjd koncentration av IgM i plasma hos huvuddelen av patienterna gör att man betraktar tillståndet som en autoimmun sjukdom. Oberoende av cirros är dock klåda ett ogynnsamt prognostiskt tecken.
Behandling med ursodeoxicholsyra Det finns ingen läkemedelsterapi som botar primär biliär cirros, och det enda registrerade läkemedlet i dag vid denna indikation är ursodeoxicholsyra UDCA. Betydelsen av genetiska faktorer vid primär biliär cirros är omdiskuterad.
Primär biliär cirros har god prognos när symtom saknas
Reaktivitet mot dessa antigener ses med dagens metodik hos över 90 procent av patienterna, men autoreaktivitetens roll för patofysiologin är oklar. Sherlocks patienter, som fanns på en specialistklinik för leversjuka, hade avancerad sjukdom med uttalade tecken på kronisk kolestas ikterus, klåda, xantom , cirrosutveckling, kliniskt manifest portal hypertension och ascites. Pågående uppföljningar av behandlade patientgrupper antyder dock förlängning av tiden till symtomdebut, dekompensation och transplantation — om behandlingen inleds tidigt i sjukdomsförloppet.
Trots namnet upptäcks flertalet patienter i ett relativt tidigt och prognostiskt gynnsamt stadium. Sammanfattat Primär biliär cirros är en relativt ovanlig kolestatisk leversjukdom.